様式第６号（第7条関係）
　　介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
フリガナ		保険者番号								
被保険者氏名		被保険者番号											
生年月日	  年　　月　　日	性　　別	男    ・　　女	
住　　所	〒　　　　－
電話番号	
住宅の所有者		本人との関係　（　　　　　　）	
改修の内容・　　　　　　　　箇所及び規模		事業者名		
		着工予定日	年　　月　　日	
		完了予定日	年　　月　　日	
改修予定費用	円	

広野町長　　様

上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を受領委任払にて申請します。
なお、当該申請に基づく請求及び受領に関する権限を下欄の受取人に委任します。

年　　　月　　　日

申請者　　　　住　　所
（被保険者）　　 
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　印

（注）この申請書には、次の書類を添付して下さい。
(1) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修承認決定通知書住宅改修が必要な理由書
(2) 領収書（介護給付対象額の１割を明記のこと）住宅改修工事着工前の写真
(3)	 請求書（振込先を正確に記入のこと）
(4)	 完成後の状態を確認できる書類（着工前・完成後の日付入写真）

受取人（住宅改修施行業者）
住　　　所	〒　　　－
	
事業者名
代表者名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印