広野町在宅福祉サービス利用申請書
年　　月　　日　　
　　　広野町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　印　　
電　話　　　　　　　　　　　
　　下記の在宅福祉サービスを利用したいので、申請します。
　※　申請するサービス項目に○をつけてください。
	寝具洗濯乾燥消毒サービス		軽度生活援助サービス	
〇	配食サービス		身体障がい者等訪問入浴サービス	
	外出支援サービス		生きがい活動支援通所サービス	
在宅福祉サービスを希望する者	氏名		男・女	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日生	満　　歳	
利用者の状況	手帳	身障　　　　級・療育　　　級	
	高齢者	認知症・ねたきり・その他（　　　　　　　　）	
	障がい児者	視覚・肢体・内部・知的
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	その他	難病・傷病・その他（　　　　　　　　　　　）	
	世帯	一人暮らし・高齢者・父子・母子
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	
氏名	性別	年齢	利用者との続柄	緊急時の連絡先