年　　月　　日　　
　　　広野町教育委員会　様
所在地　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　㊞　　

　　　　　年　　月　　日付　指令　　号で基金助成金確定通知のあった助成金について、その事業が完了したので下記のとおり請求します。
記
　１　今回交付請求する助成金の額　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　（Ａ）　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　助成金既受領額（Ｂ）　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　残　　　　　額（Ａ－Ｂ）　　　　　金　　　　　　　　　　　　円
　２　上記の金額を下記口座に振り込んでください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　農協
　　(１)　金融機関名　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　支店
　　(２)　口　座　名　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　※口座の名義が団体の場合は、団体名と口座代表者名の両方を記入のこと
　　(３)　　　　　　　　　　　
　　　　（注）振込口座を記入する際は、必ず通帳を確かめて正確に記入してください。