年　　月　　日　　

　　　広野町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
電話番号　　（　）―　　　　　

基金助成事業変更（中止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で助成交付決定と受けた助成事業を下記のとおり変更（中止）したいので承認してください。

記

　１　助成金の交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　変更（中止）後の助成金の交付希望額　　　　　　　　　　　　円

　３　変更（中止）する理由及び内容