年　　月　　日　　

　　　広野町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
電話番号　　（　　）―　　　　　

　下記のとおり助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

　１　助成の対象事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　当該事業の事業費総額（Ａ）　　　　　　　　　　　　　　　円

　３　（Ｂ）　　　　　　　　　　　　　　　円