様式第３号（第１条関係）

　浄化槽管理者を変更したので、浄化槽法第10条の２第３項の規定により、次のとおり報告します。

年　　月　　日　　

　　　広野町長

郵便番号（　　―　　　）　　
住　所　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　―　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

〔〕　　

		
変　　　更　　　年　　　月　　　日		
　備考　氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。