様式第１号（第９条の３関係）

年　　月　　日　　

　　　広野町長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　

〔〕　　

　浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第11条の２の規定により、次のとおり届け出ます。
１　設置場所の地名地番		
２　使用廃止の年月日	　　　　年　　　月　　　日	
３　処理の対象	①　し尿のみ　　②　し尿及び雑排水	
４　廃止の理由

	①　下水道接続　②　農業集落排水接続
③　入れ替え　　④　取り壊し
⑤　その他（　　　　　　　　　　　）	
※　事務処理欄		
　（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　３、４欄は、該当する事項を○で囲むこと。	（設置届出年月日：　　年　　月　　日）

（廃止後の措置：　　　　　　　　　　）	
　備考　１　記名押印に代えて、署名することができる。
　　　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。