様式第１号（第１条関係）

　浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第10条の２第１項の規定により、次のとおり報告します。
年　　月　　日　　
　　　広野町長
郵便番号（　　　―　　　　）　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　―　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　

〔〕　　

設　置　の　届　出　の　年　月　日		
		
〔〕		
〔〕	知事登録第　　　号　	
〔〕	許可番号　　　　　　	
備考
１　氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
２　技術管理者の設置を要する場合にあっては、その資格を証する書面を添付すること。