様式第１号

誓　　　　　約　　　　　書

年　　月　　日　

　広野町長
　福島県相双建設事務所の長

住　所　　　　　　　　　　
浄化槽設置者　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　浄化槽を設置するにあたっては、下記の事項を遵守することを誓約いたします。

記

１　浄化槽設置後は、その適切な使用と維持管理に努めます。
２　浄化槽に起因する問題が生じた場合は、私の責任において適切に改善いたします。	
備考
　   　１　については、不要のものを消すこと。
　　   ２　氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。