様式第２号（第１条関係）

　浄化槽の技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の２第２項の規定により、次のとおり報告します。

年　　月　　日　　

　　　広野町長

郵便番号（　　―　　　）　　
住　所　　　　　　　　　　　
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　―　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

〔〕　　

		
		
　備考
　　１　氏名については、記名押印に代えて、署名することができる。
　　２　技術管理者の資格を証する書面を添付すること。