農業集落排水施設使用開始等届
年　　月　　日　
　広野町長
（使用者）住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり農業集落排水施設の使用について届け出ます。	
届出区分	開始　・　休止　・　廃止　・　再開　・　変更	
設置場所	広野町	
開始年月日	　　　　年　　月　　日	
使用水区分	水道水　・　井戸水　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
使用目的	一般家庭用　・　教育施設及び公共施設用　・　臨時用	
使用人員	人　	浴槽の有無	有　・　無	
水洗便器数	大便器　　　個、　小便器　　　個、　兼用便器　　　個	
	
　上記のとおり農業集落排水施設使用の届け出がありました。	
ＧＬ	ＳＬ	グ　ル　ー　プ　員	起案	年　　月　　日	
			決裁	年　　月　　日	
			施行	年　　月　　日	
水道台帳番号	№	
検査済証番号	第　　　　　号	
備考		
　＊太線内は、記入しないでください。
　＊ＧＬは、グループリーダー、ＳＬはグループサブリーダーの略称