［正］

年　　月　　日　
　広野町長
（申請者）住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　排水設備等の工事の確認を受けたいので、次のとおり申請します。	
申請区分	排水設備　・　除害施設　　の　　新設　・　増設　・　改築	
設置場所	広野町	
着工予定年月日	　　　　年　　月　　日	
完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
指定工事店	住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　電話	
責任技術者	　	登録番号	第　　　　　　号	
使用水区分	水道水　・　井戸水　・　その他（　　　　　　　　　　　　）	
　 　　　委　任　状
排水設備又は除害施設の新設、増設、改築の工事に伴う届け出及び完了検査に関すること。	委任者	住所		
		氏名	　電話　　　　	
	受任者	住所		
		名称		
		代表者氏名	　電話　　　　	
添付書類	・見取図　　　　　・平面図
・同意書（他人の土地又は一部他人の排水設備等を使用するとき。）	

　上記の申請について次のとおり決定する。	
ＧＬ	ＳＬ	グ　ル　ー　プ　員	起案	年　　月　　日	
			決裁	年　　月　　日	
			施行	年　　月　　日	
決定区分		確認番号	第　　　　　号	
決定理由		
指示事項		
　＊太線内は、記入しないでください。
　＊ＧＬは、グループリーダー、ＳＬはグループサブリーダーの略称
　［副］

年　　月　　日　
　　　　　　　　様

広野町長　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました排水設備等の工事について、次のとおり確認しましたので通知します。	
申請区分	排水設備・除害施設　の　新設・増設・改築	
設置場所	広野町	
着工予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
完了予定年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
指定工事店	住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　電話	
責任技術者	　	登録番号	第　　　　　　号	
使用水区分	水道水　・　井戸水　・　その他（　　　　　　）	
確認番号	　第　　　　　号	
確認済印		備考		
指示事項		
　＊この様式は、「排水設備等確認申請書」の副本とする。