平成　　年　　月　　日　　

　　　広野町長

　　申請業者　　	指定（登録）番号	　　第　　　　　号	
	ふりがな		
	指定工事店名
（商号）		
	ふりがな		印		
	代表者氏名				
	営業所所在地	　　　　電話　　　（　　）	
	【理由】	

				

				

				

　〔添付書類〕
　　１　指定工事店証
　　２　専属責任技術者の責任技術者証