平成　　年　　月　　日　　

下水道排水設備指定工事店指定申請書
（新規・継続）
　　　広野町長

	ふりがな		
	商号		
	ふりがな		印	
	代表者住所・氏名	〒

　電　話　　　（　　　　）		
	ふりがな			
	営業所所在地	〒

　電　話　　　（　　　　）		

　〔添付書類〕
　１　個人（法人は、代表者）は、成年被後見人又は被保佐人あるいは破産者でないことを証する書類
　２　申請者（法人の場合は代表者）の住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書及び経歴書
　３　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
　４　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図（様式第１号―２）
　５　専属責任技術者名簿（様式第２号）及び、責任技術者証（公社が交付）の写し
　６　工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
　７　納税証明書