年　　月　　日　
　広野町長
（届出者）住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　

　排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。	
工事区分	排水設備　・　除害施設　　の　　新設　・　増設　・　改築	
設置場所	広野町	
確認年月日	　　　　年　　月　　日	確認番号	第　　　　　号	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
指定工事店	住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　電話	
責任技術者	　	登録番号	第　　　　　号	
添付書類	竣工図書一式	

　上記の届け出により検査した結果は次のとおりです。	
課長	課長補佐	課　　　　　 　員	起案	年　　月　　日	
			決裁	年　　月　　日	
			施行	年　　月　　日	
検査年月日	年　　月　　日	検査者	　	
検査結果		
検査済証交付番号	第　　　　　号	水道台帳番号	№	

　＊太線内は、記入しないでください。