広野町建築物等の建築に関する指導要綱第４条の規定により届け出します。
年　　月　　日　
　広野町長　　　　　様
申請人　	
敷地の地名地番		
建築主	住　所
氏　名	
電　話　　　　　　　　　	
施行者	住　所
氏　名	
電　話　　　　　　　　　	
区域別	未線引区域
市街化区域・調整区域	用途地域		
路線名		工事種別	新設・改設・増設	
構造	
造	高さ	
ｍ	延長	

ｍ	
工事予定期間	　　年　　月　　日　着工　～　　　年　　月　　日　竣工	
	
※　受　　　付	　※　決　　　　裁	※　担　当　者