今回を提出するにあたり、広野町建築物等の建築に関する指導要綱第３条２項の規定により届け出します。
年　　月　　日　
　広野町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
申請人　氏　名　　　　　　　　　
電　話（　　―　―　　　）	
申　請　地　の地名地番		地目		
敷地面積		後　　　　退　　　　用　　　　地	
	㎡	幅	長　さ	面　積	
登記面積	㎡	㎝	ｍ	㎡	
後退用地の所有者の住所・氏名		
公道の種類
及び路線名		幅員	ｍ	道路改良工事計画の有無	有・無	
敷地の用途地域		道路査定杭の有無	有　・　無	
建築物の用途		階数		構造	工事種別		
門・へいの種類				
後退用地の帰属	譲与　・　使用貸借　・　売渡し　・　念書	
代理人住所氏名	

　　　　　　　電話	※協議担当者氏名

※　受　　　付	※	現調年月日	※	決裁	※	備考	
	　　　年　　月　　日
担当者氏名

　			
　注　１　添付書類登記簿謄本、法務局備付けの公図の写
　　　２　※欄は記入しないこと

附近見取図	前面道路の横断面図
（側溝・塀・生垣等明示のこと）	
道路現況図（Ｓ＝１／100～１／200）	
道路中心
立会者	図面作成者氏名　　　　　　印　資格　　　　　　　電話	
地番	氏名	連絡先電話	地番	氏名	連絡先電話	

						
【注意】１　附近見取図に明示するべき事項
　　　　　　　方位、道路及び目標となる建物
　　　　２　道路現況図に明示するべき事項
　　　　　イ　縮尺、方位、敷地の境界線、敷地内における建築物の位置、後退用地に係る建築物と他の建築物との別
　　　　　ロ　敷地に接する道路の位置及び幅員、並びに後退線及び後退線杭の位置