年　　月　　日　　
　　　広野町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　下記の土地に申請者　　　　　がを提出するにあたり広野町が一般公共道路として使用し、又は縁石工事等を施行することに土地所有者として承諾します。
記
地名地番		
後　　　退　　　用　　　地	
面積	幅	長さ	地目	

㎡	

㎝	

ｍ