建築・築造場所

　　建築物の用途

　　後退用地の面積

面積	幅	長さ	地目	

㎡	
㎝	
ｍ		
　私儀、この度上記の建築物等の確認申請及び門・へい等の設置届を提出いたしましたが、これが確認されましたうえは、下記事項を遵守し、後退用地としての機能保全を図ります。
　万一御迷惑のかかることが生じた場合は、当方の責任において善処することを後日のため確約いたします。
記
　敷地に接する道路幅４ｍ未満の場合は、その道路の中心線より２ｍ後退した後退用地内（別紙図面に示す後退地内）に建築物・門・へい等を建築せず、又、後退線の両端に境界杭を埋設し、後退線を明確にしておきます。
年　　月　　日　　
　　　広野町長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　㊞