広野町建築物等の建築に関する指導要綱第５条１項に基づき下記の後退用地のを承諾いたします。

年　　月　　日　　

　　　広野町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

記

　１　後退用地地名地番　　広野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　２　後退用地の面積
面積	幅	長さ	地目	

㎡	
㎝	
ｍ