同　　　　　　意　　　　　　書

年　　月　　日　　

　　　広野町長　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　
　下記の土地に、今回を提出するにあたり敷地に接する道路が建築基準法第42条第２項によるため、その後退用地を広野町が一般公共道路として使用し、又は縁石工事等を施行することを同意します。
記
地名地番		
後　　　退　　　用　　　地	
面積	幅	長さ	地目	

㎡	

㎝	

ｍ