工場設置新設（増設）届出書
令和　　　年　　　月　　　日

福島県知事　殿
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称・代表者氏名）　　　　　　　　　　　	       	
　
電話（　　　　）（　　）　　　		 番
担当者名

　福島県工業開発条例第13条第1項の規定により工場設置の新設（増設）について次のとおり届けます。

Ⅰ　会社の概要
本社の所在地		
資本金	百万円	
前年の生産額	百万円	
主要製品名		
従業員数	人	
設立年月日	　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

Ⅱ　工場建設計画
①	工場の名称				電話（　　　　　）（　　　）　　　　　　番
②	工場の設置場所

福島県		市		町		番地
		郡		村
団地名（				）
③　建物建設着工予定日　		年	月	日
　（届出90日を経過した日）
④　操業開始予定日			年	月	日
⑤　工場の敷地面積	新　　設	増設のとき	
		既　　設	増　　設	計	
    総面積	㎡	㎡	㎡	㎡	
地目別内訳	田					
	畑					
	山　　　　　　　　　　林					
	宅　　　　　　　　　　地					
	その他					
工場敷地	うち生産施設の面積	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	
	うち緑地の面積	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	
	うち緑地以外の環境施設の面積	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	㎡
（　　　　％）	
⑥　工場の建築面積	㎡			㎡	
⑦　契約電力	ｋＷ			ｋＷ	
⑧　用水量	㎥／日			㎥／日	
	うち工業用水量					
	うち上水道・簡易水道					
	うち地下水					
	うち河川水					
⑨　使用内訳	㎥／日			㎥／日	
	生産工程水					
	冷却水					
	生活用水					
⑩　排水	㎥／日			㎥／日	
	生産工程水					
	冷却水					
	生活排水					
排水処理方法					
排水放流経路					

	新　　設	既　　設	増　　設	計	
⑪　従業員数					
	計	人			人	
	男					
	女					
	うち 新卒者					
	うち 中高年令者					
	うち　 　　障害者					
⑫　投資予定額	新　　設	増設のとき	
		既　　設	増　　設	計	
	合計	百万円		百万円		
	土地					
	建物機械設備					
	その他					
⑬　年産数量					
⑭　年産予定額	百万円			百万円	
⑮	事業内容（主要製品名）
⑯	業種別　　中分類　番号（ 　　　　 ） 　　	　　　　　　　製造業
　		　　　小分類　番号（ 　　　　 ）　　　　　　　　　　　製造業
		　　　細分類　番号（ 　　　　 ）　　　　　　　　　　　製造業
⑰	法令等の許可届出（予定を含む。）
国土利用計画法による届出				年	月	日
用地取得の年月日（予定を含む。）				年	月	日
用地の賃借契約年月日（予定を含む。）			年	月	日
農地法による許可届出					年	月	日
森林法による許可届出					年	月	日
都市計画法による許可					年	月	日
水質汚濁防止法による届出（福島市・いわき市・郡山市）	年	月	日
	大気汚染防止法による届出				年	月	日
	騒音規制法による届出（指定地域を有する市町村）		年	月	日
	振動規制法による届出（指定地域を有する市町村）		年	月	日
	福島県生活環境の保全等に関する条例による届出		年	月	日
工場等の生産品及び生産設備等
主要生産品目				
生産量（月量）				
主

要

原

材

料	種類及び
月間使用量		／月		／月		／月	
			／月		／月		／月	
			／月		／月		／月	
			／月		／月		／月	
主要品目別主要生産設備	名称				
	型式				
	台数				
	使用開始（予定）
年月日	　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
製造方法	別　　紙
（※フローチャート形式の製造工程図を添付する）	

ばい煙・粉じん発生施設
	新　　　　設	増設のとき	
		既　　　　設	増　　　　設	
名称				
施設の設置箇所	別紙によることとし、配置図内に明記すること。	
工場における施設番号				
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
大気汚染防止法の届出
（該当するものに○を付けること）	ばい煙発生施設
一般粉じん発生施設
特定粉じん発生施設	ばい煙発生施設
一般粉じん発生施設
特定粉じん発生施設	ばい煙発生施設
一般粉じん発生施設
特定粉じん発生施設	
生活環境の保全等に関する条例の届出
（該当するものに○を付けること）	ばい煙指定施設
一般粉じん指定施設
特定粉じん指定施設	ばい煙指定施設
一般粉じん指定施設
特定粉じん指定施設	ばい煙指定施設
一般粉じん指定施設
特定粉じん指定施設	
公害の防止対策
について				
※　・ばい煙発生施設（大気汚染防止法第2条第2項に定める施設）
・一般粉じん発生施設（大気汚染防止法第2条第10項に定める施設）
・特定粉じん発生施設（大気汚染防止法第2条第11項に定める施設）
・ばい煙指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第11条第4項に定める施設）
・一般粉じん指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第11条第5項に定める施設）
・特定粉じん指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第11条第6項に定める施設）

水質汚濁に係る施設
	新　　　　設	増設のとき	
		既　　　　設	増　　　　設	
名称				
施設の設置箇所	別紙によることとし、配置図内に明記すること。	
工場における施設番号				
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
水質汚濁防止法の届出
（該当するものに○を付けること）	特定施設
有害物質使用特定施設	特定施設
有害物質使用特定施設	特定施設
有害物質使用特定施設	
生活環境の保全等に関する条例の届出
（該当するものに○を付けること）	排水指定施設
有害物質使用排水指定施設
法定外有害物質使用特定施設	排水指定施設
有害物質使用排水指定施設
法定外有害物質使用特定施設	排水指定施設
有害物質使用排水指定施設
法定外有害物質使用特定施設	
公害の防止対策
について				
※	・特定施設（水質汚濁防止法第2条第2項に定める施設）
・有害物質使用特定施設（水質汚濁防止法第2条第8項に定める施設）
・排水指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第27条第2項に定める施設）
・有害物質使用排水指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第27条第8項に定める施設）
・法定外有害物質使用特定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第27条第8項に定める施設）

騒音・振動発生施設
	新　　　　設	増設のとき	
		既　　　　設	増　　　　設	
名称				
施設の設置箇所	別紙によることとし、配置図内に明記すること。	
工場における施設番号				
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
騒音規制法の届出
（該当するものに○を付けること）	騒音特定施設	騒音特定施設	騒音特定施設	
振動規制法の届出
（該当するものに○を付けること）	振動特定施設	振動特定施設	振動特定施設	
生活環境の保全等に関する条例の届出
（該当するものに○を付けること）	騒音指定施設	騒音指定施設	騒音指定施設	
公害の防止対策
について				
※	・騒音特定施設（騒音規制法第2条第1項に定める施設）
・振動特定施設（振動規制法第2条第1項に定める施設）
・騒音指定施設（福島県生活環境の保全等に関する条例第61条第1項に定める施設）

廃棄物の種類及びその処理の方法
廃棄物の発生箇所及び施設			
廃棄物の種類			
廃棄物の発生量（ｔ／月）			
処

理

の

方

法	自

社

処

理	廃棄物の保管方法			
		中間処理	処理施設の種類			
			処理施設の能力（ｔ／日）			
			処理の方法	別紙によること。（フローシート等による記載）	
			処理残さの種類及び量（ｔ／月）			
			処理残さの処理方法			
		最終処分の方法			
	処理業者委託	収集運搬	収集運搬業者名			
			収集運搬業者の住所			
			委託費用（円／ｔ）			
		処

分	処分の区分			
			処分業者名			
			処分業者の住所			
			委託費用（円／ｔ）			
	売却処理	売却業者名			
		売却業者の住所			
		売却代金（円／ｔ）			
備　　　　　　　　　　　　　　考			
※	１　自社処理の「最終処分の方法」で、自社の最終処分場で行う場合は、最終処分場の設置場所を
　　　記載し、その位置図、平面図及び立面図を添付すること。
２　処理業者へ委託する場合は、その許可証の写しを添付すること。

添付書類

１．	工場の配置計画図（1／500程度の縮尺による図面）
計画図には生産施設・緑地・緑地以外の環境施設を下記に指定する色彩でそれらの位置、形状を

名　　　　　称	色彩	
生産施設	青	
緑地	緑	
緑地以外の環境施設	黄	

着色して明示するとともに、それらの名称を付記してください。

２．	立地予定位置図（1／25,000か1／50,000の図面）

３．	定款及び沿革を明らかにした書面

４．	最近2年間における決算報告書

５．	主要製品の製造工程図（フローチャート形式）

６．	付近の見取り図（住宅地図等）

注　１　産業の分類は、「日本標準産業分類」により記載すること。
　　　２　排水の処理量欄には同欄の排水処理方法によって処理した水量を記載すること。
　　　３　排水放流経路欄には例えば「○○専用排水路→○○堀→○○川」と記載すること。
　　　４　増設の場合は上記３、４の書類は不要です。

（工場立地法に基づく届出）
敷地9,000㎡以上又は建設面積の合計3,000㎡以上の工場にあっては、工業開発条例に基づく工場設置届出の他に、工場立地法に基づく届出が必要ですので、届出書の様式、記載方法、その他詳しいことについては、下記までご連絡ください。
〒960‐8670（専用郵便番号）
福島市杉妻町2番16号
福島県商工労働部企業立地課
TEL（024）521－7880（直通）

※市町村長の確認及び意見
（１）法令等による地域指定状況
　①　地域の指定（新産法・過疎法・低工法・農工法・テクノ法）
　②　工場立地法の適地	工場適地（内・外）	適地名
				　　　適地外立地の理由

③	都市計画法の区域指定（市街化区域・市街化調整区域・非線引都市計画区域・都市計画区域外）
都市計画法の用途指定（工専・工業・準工）
　④　農業振興地域法の関係	地域指定（内・外）
　			農用地区域の設定（有・一部有・無）
			農用地区域の用途区分（田・畑・樹園地・採草放牧地・湿牧林地）
　⑤　森林法の関係　　地域森林計画の対象となっている民有林（内・外）

（２）公害防止に関する意見
　①　騒音指定施設の設置（有・無）
②	騒音指定施設設置に係る審査結果
（福島市にあっては水質特定施設に関する審査結果を含む）
（郡山市・いわき市にあっては公害・廃棄物に関する全ての審査結果を含む）

（３）立地に関する総合的な意見
　　　（郡山市・いわき市にあっては都市計画法関係の意見を含む。）

令和	年	月	日

市町村長